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Date de mise en circulation du véhicule :
Date de naissance :
Date de permis :
Antécédents au cours des 36 derniers mois (mois consécutifs) :
Jamais assuré
Plus de 9 mois
12 mois
24 mois
36 mois
CRM (Bonus/Malus) :
Sinistre au cours des 36 dernier mois :
Résiliation par une précédente compagnie au cours des 36 derniers mois :
oui
non
Test(s) d’alcoolémie / de stupéfiant POSITIF au cours des 36 derniers mois :
oui
non
Suspension du permis de conduire au cours de 36 derniers mois :
oui
non
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Immatriculation
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Mmme/Mlle/M
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